의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
□ 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는,
○ 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입되어 환자에게 위해(危害)가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와
○ 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.
□ 고위험의약품이 혼합되어 있는 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는
○ 급속 주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다고 강조하며,
○ 주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속 주입(full drop) 시 새로운 수액으로 교체하여 연결 해 줄 것을 당부했다.
□ 인증원 한원곤 원장은 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다.”고 강조하며,
○ “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착하여 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동을 해주길 바란다.”고 당부했다.
□ 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며,
○ 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
○ 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
○ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.