고혈압의 관리를 위한 2013 ESH/ESC 가이드라인

이내희 교수
순천향대 부천병원 심장내과

2013 ESH/ESC 가이드라인의 특징
2013 ESH/ESC 가이드라인의 특징은 다음과 같다. 첫째, 활동혈압과 가정혈압의 중요성을 강조하며 치료에 반드시 참고 하라고 되어 있다. 둘째, 기존의 ESH/ESC 가이드라인과 마찬가지로 총 심혈관위험도를 평가하는데 있어서 혈압, 심혈관위험인자,무증상장기손상, 임상합병증등의 통합을 강조했다. 셋째, 증거 중심의 기준을 강화하면서 높은 정상혈압(high-normal blood pressure)에 대해서는 약물치료를 권장하지 않고 심혈관 위험 정도에 상관없이 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 미만으로 통일시켰다. 넷째,단일요법을 처음 시작할 때 약제 간 우선순위를 두지 않고 상황에 따라 자유롭게 선택하도록 했다. 다섯째, 목표혈압 도달 위한 치료 알고리즘과 고령환자의 혈압 치료권고를 개정했다.

고혈압의 진단과 분류
혈압의 분류는 기존의 ESH/ESC 가이드라인과 같이 최적 혈압, 정상혈압, 높은 정상혈압, 고혈압 1~3기, 수축기 단독고혈압(isolated systolic hypertension)으로했다. 그리고 이번에는 NICE 가이드라인에서처럼 고혈압의 진단에 있어서 가정혈압과 24시간 활동혈압을 고려하라고 되어 있다. 고혈압의 진단 기준은 진료실혈압(office blood pressure)이 140/90 mmHg 이상인 경우, 활동혈압은 주간에 측정한 것이 135/85 mmHg 이상인 경우, 가정혈압 역시 135/85 mmHg 이상인 경우로 했다. 영국의 2011 NICE 가이드라인에서는 활동혈압을 고혈압진단의 기준으로 제시하였기 때문에 2013 ESH/ESC 가이드라인에 이것이 어떻게 반영될지에 대해 많은 관심이 쏠렸다. 비록 이번 ESH/ESC 가이드라인에서는 전통적인 진료실혈압 중심의 진단 및 치료기준을 고수하였으나 진료실혈압의 한계성을 인정했고 그로 인해 병원 밖에서의 혈압측정의 중요성을 강조했다.

고혈압 약물치료의 시작 시기
 고혈압 환자의 총 심혈관 위험도를 산출하는데 있어서 기존의 ESH/ESC 가이드라인처럼 4가지 요인(위험인자, 무증상 장기손상, 당뇨, 진단된 심혈관질환 혹은 신질환)을 모두 고려해야 한다고 되어 있다. 이번 가이드라인이 기존과 비교해 위험인자 항목에 ‘남성’과‘ 비만(BMI 30 이상)’이 추가되었다. 또한 기존 가이드라인에서 위험인자로 분류됐던 ‘고령 환자에서의 높은 맥압(60 mmHg 이상)’은 무증상장기손상으로 한단계 격상됐다. 무증상 장기손상 항목에서 바뀐 점은 경동맥-대퇴동맥 맥파속도(carotid-femoral PWV)가 기존에는 12 m/s이상이었는데 이번에는 10 m/s 이상으로 바뀌었다. 그리고 만성신장질환(CKD)의 경우 기존에는 크레아티닌 수치가 1.3 이상이면 무증상장기손상이라고 했지만 이번 가이드라인에서는 크레아티닌 수치는 고려하지 않고 eGFR이 30–60 ml/min/1.73인 경우 무증상 장기손상으로 간주했다. 또 알부민-크레아티닌 비율이 30~300 mg/g 인 경우도 무증상장기손상항목에 추가 되었다. 당뇨병의 경우 HbA1c가 7% 이상인 경우도 당뇨로 진단하라는 내용이 추가됐다. 진단된 CV 또는 신질환 항목의 경우 박출계수가 보존된 심부전 (heart failure with preserved ejection fraction)과 증상이 있는 말초동맥질환도 포함시켰다.이 4가지 요인을 환자의 혈압 수치와 함께 고려하여 위험도를 평가하도록 했다. 
 1기 고혈압이면서 위험인자가 없는 환자들의 경우 과연 약물치료가 효과가 있는가에 대해서는 아직 연구가 많이 되어 있지 않고 여러 논란이 있다. 약물치료를 반대하는 측에서는 반드시 백의고혈압에 대한 감별진단이 우선적으로 이루어져야 하며 실제로 1기 고혈압이라면 장기손상이 있거나 총 심혈관 위험도가 아주 높은 경우에만 약물치료를 해야 한다고 주장한다. 반면 약물치료를 찬성하는 측에서는 시간이 지날수록 심혈관 위험도는 계속 증가할 것이므로 조기부터 약물치료를 하는 것이 더 효과적이며 이제는 안전한 고혈압 약물이 다양하게 개발되었고 제네릭의 발매로 비용효과면에서도 도움이 되기 때문에 약물 치료를 바로 시작하는 것이 좋다고 주장하고 있다. 1기 고혈압이면서 위험인자가 없는 환자들을 대상으로 한 연구들을 보면 수축기 혈압이 140 mmHg미만으로 떨어지도록 약물치료를 했을 때 혜택이 있는 것으로 되어 있다.

2기 고혈압, 3기 고혈압인 경우에는 심혈관 위험도에 상관 없이 약물치료를 시작해야 한다. 총 심혈관 위험도가 높은 경우에는 1기 고혈압인 경우에도 약물치료를 하라고 되어 있다. 1기 고혈압이면서 심혈관 위험도가 낮거나 중등도인 경우에는 생활요법을 수개월간 충분히 하고 나서 약물치료를 고려하라고 되어 있다. 나이는 구체적으로 명시하지 않았지만 노인 고혈압 환자들의 경우수축기 혈압이 160 mmHg 이상이면 반드시 약물치료를 하라고 되어 있다. 노인 고혈압 환자의 목표 혈압은 150/90 mmHg이지만 80세 이하이고 환자의 내약성이 좋은 경우 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 떨어뜨리는 것도 고려해 볼 수 있다. 높은 정상 혈압이 있는 사람이나 수축기 단독고혈압이 있는 젊은 환자에서는 약물치료를 권장하지 않고 있다.

목표 혈압
당뇨가 있는 고혈압 환자들을 대상으로 한 여러 임상 연구들을 보면 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 설정한 경우도 별로 없을뿐더러 수축기 혈압을 150 mmHg 미만으로만 떨어뜨려도 되어도 혜택이 많은 것으로 되어 있다. 뇌졸중의 병력이 있는 경우에도 수축기 혈압을 130 mmHg 미만으로 감소시키는 연구들이 별로 없을뿐더러 수축기 혈압을 150 mmHg 미만 또는 140 mmHg 미만으로만 감소시켜도 혜택이 있다는 임상연구 결과가 있다. 관상심장질환이 있는 환자들의 경우 연구마다 결과의 변동성이 심하다. 마찬가지로 만성신장질환의 경우에도 비당뇨병성 만성신장질환, 제2형 당뇨병성 만성 신질환 모두 혈압을 130 mmHg 이하로 떨어뜨렸을 때 이득이 있다는, definitive한 무작위 대조 연구 결과가 별로 없다고 되어 있다. 또한 ACCORD 연구에서는 혈압을 엄격하게 관리한 경우 오히려 eGFR이 감소되는 경우가 훨씬 더 많이 관찰됐다.
 노인성 고혈압의 경우 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 떨어뜨리는 연구가 별로 없고 150 mmHg 이하 정도 선에서 상당한 혜택을 볼 수 있다는 연구 결과가 많다. 또한 일본에서 진행한 JATOS 연구는 노인성 고혈압 환자들을 대상으로 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 했지만 유의한 혜택이 없는 것으로 되어 있다.

그래서 치료 목표를 요약해보면 수축기 고혈압은 심혈관 위험도에 상관 없이 140 mmHg 미만을 유지하라고 되어 있다. 노인 고혈압의 경우에는 80세 이하는 2기 고혈압부터 치료를 하라고 되어 있으며 이때 수축기 혈압은 140~150 mmHg 사이를 유지하라고 되어 있다. 만약 80세 이상인 경우에 환자의 건강상태가 좋은 경우 역시 140~150 mmHg으로 유지하라고 되어 있고 아주 건강한 80세 이하의 노인에 있어서는 수축기 혈압을 140 미만으로 할 수도 있다고 되어 있다. 이완기 혈압은 모든 환자에서 90 mmHg 미만으로 하고 있지만 당뇨병 환자의 경우 85 mmHg 미만으로 유지하라고 되어 있다. 특히 80 mmHg 에서 85 mmHg 사이가 가장 적당하다고 얘기하고 있다.

치료 전략 및 약물 선택
2011년 영국 NICE 가이드라인에서 베타차단제는 일차약제에서 제외되었다. 그 이유는 임상연구에서 베타차단제가 다른 약제에 비해 표적장기손상에 대한 결과가 안좋게 나왔고 부작용이 더 많았기 때문이라고 생각한다. 하지만 베타차단제는 관상심장질환에 있어서는 다른 약제와 대동소이한 결과를 보이고 최근에 개발된 베타차단제들에 대해서는 제대로 된 연구가 없기 때문에 이번 2013년 가이드라인에서는 베타차단제를 제외시키지 않고 똑같이 일차약제에 포함시켰다.
이뇨제의 경우 ACCOMPLISH 연구에서는 ACE 억제제 + 칼슘차단제가 ACE 억제제 + 이뇨제 보다 훨씬 효과적이라는 결과가 나와서 NICE 가이드라인에서는 이뇨제 역시 일차약제에서 제외되었다. 하지만 2013 ESH/ESC 가이드라인에서는 칼슘차단제의 효과에 대한 근거가 ACCOMPLISH밖에 없기 때문에 증거가 부족하다고 판단하여 이뇨제를 일차약제에서 제외시키지 않았다.