고혈압 관리, 치료에서 가이드라인의 활용

박창규 교수
고려대 구로병원 순환기내과

새로운 고혈압 진료지침에 따른 논란
2000년 이후 발표된 주요 가이드라인들로는 2002년 발표된 US Joint National Committee 7 (JNC7), 2003년 발표된 1차 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology (ESH-ESC) 가이드라인, 2007년 발표된 2차 ESH-ESC 가이드라인, 2011년 발표된 영국의 NICE 가이드라인, 2013년 발표된 3차 ESH-ESC 가이드라인이 있다. 이처럼 계속해서 새로운 가이드라인이 발표될 때마다고 혈압의 진료 지침에 조금씩 변화가 생기는데 현재까지 지속적으로 논란이 되고 있는 쟁점이 세가지 있다. 바로 일차약제로서 베타차단제의 역할, 목표 혈압 조정의 필요성 그리고 노인 고혈압의 진단기준 및 치료법이다.

일차약제로서 베타차단제의 역할
지금까지 발표된 가이드라인을 보면 초기 추천 약제가 제 각각이다. 그 중 특히 베타차단제가 논란이 되고 있다. NICE 가이드라인에서는 애초부터 베타차단제를 step4로, 이뇨제는 step3로 분류해버렸다. 반면 캐나다의 가이드라인에는 60세 미만의 환자에 대해베타차단제를 일차약제로 사용할 수 있다고 되어 있다. JNC8의 가이드라인에서는 베타차단제만 일차약제에서 제외시켰다. 이처럼 베타차단제는 가이드라인에 따라 일차약제에 포함되어 있기도 하고 빠져 있기도 하다.
 그럼 베타차단제의 효과는 어떠한가? 메타분석을 해본 결과 베타차단제는 다른 약제에 비해 뇌졸중의 발생률이 약 16% 더 높았다. 그래서 뇌졸중 예방 효과는 확실히 떨어진다고 할 수 있다. 그리고 심근경색에 대한 예방효과도 다른 약제에 비해 그다지 우월하지 않았다<그림 1>.

 즉베타차단제는 심근경색이 발생했던 환자에서는 반드시 사용해야 하지만 심근경색의 병력이 없는 고혈압 환자에서 심근경색을 예방하는 효과는 다른 약제와 차이가 없다고 되어 있다.

고혈압의 치료를 위한 목표 혈압의 설정
 가장 최근 발표된 가이드라인인 JNC8에서는 목표혈압이 또 바뀌었다. 노인 고혈압 환자들을 대상으로 한 임상연구들 보면 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 설정한 연구가 많지 않고 140 mmHg 이하로 했을 경우 일부 평가 항목에 대해서는 결과가 오히려 더 안 좋은 것으로 나타났다. 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 설정했던 JATOS 연구에서 엄격한 혈압 관리는 아무런 혜택도 나타내지 못했다. 또 당뇨인 경우 기존에는 혈압을 더 낮추어야 한다고 강조했지만 막상 수축기 혈압을 130 mmHg 이하로 낮춘 연구가 많지 않을뿐더러 130 mmHg 이하로 낮춘 연구에서도 엄격한 혈압관리가 오히려 더 나쁘거나 효과가 없는 것으로 나타났다. 관상심장질환이 있는 고혈압 환자들을 대상으로 한 연구들에서도 혈압을 130/80 mmHg 이하로 낮춘 경우 오히려 더 위험할 수 있다는 결과가 나왔다.
 고혈압 임상연구들을 종합해 봤을 때 뇌졸중 예방의 측면에서는 목표 혈압이 낮을수록 결과가 좋은 양상을 보였지만 다른 조건, 즉 당뇨 또는 관상심장질환이 있는 고혈압 환자의 경우에는 수축기 혈압을 130 mmHg 미만으로 감소시키는 것은 140 mmHg 미만으로 감소시킬 때와 비교해 추가적인 혜택을 나타내지 않거나 오히려 악영향을 주었다. 그러므로 당뇨나 관상심장질환이 있는 고혈압 환자에서는 목표혈압을 140/90 mmHg 미만으로 하는 것이 타당하다고 생각된다.

노인 고혈압의 진단기준과 치료
 고령 환자에서는 고혈압이 수축기 고혈압 위주로 나타나기 때문에 수축기 고혈압의 치료가 반드시 필요하다. 수축기 고혈압 환자들을 대상으로 한 임상 연구들을 보면 피험자선정기준이 대부분 수축기 혈압 160 mmHg 이상이고 심지어 200 mmHg 이상인 연구도 있다. 이런 연구들에서 약물치료는 모두 좋은 효과를 보였다(Lancet. 2000;355:865-872).
비교적 최근에 노인 고혈압 환자들을 대상으로 한 연구들을 보면 HOT-elderly study, LIFE-ISH study, NICS-EH, ANBP-2, SCOPE 연구 등 대부분의 경우 수축기 혈압을 140 mmHg 와 150 mmHg 사이로 감소시켰고 피험자들의 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 감소시킨 연구는 ALLHAT, HOPE, PROGRESS 연구 뿐이었다(Ogihara, Drugs Aging 2005;22(4):297-314). 이처럼 노인 고혈압 환자들을 대상으로 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 감소시킨 연구 결과가 별로 없다. 또한 JATOS 연구에서 노인 고혈압 환자들을 대상으로 목표 수축기 혈압을 140 mmHg 미만으로 하거나 150 mmHg 미만으로 했을 때 결과에 유의한 차이가 없이 차이가 없었고 오히려 140 mmHg 미만으로 엄격하게 조절한 경우에서 이상반응 발생률이 조금 더 높게 나타났다(HT Res 2008). 이 연구 결과를 토대로 JNC8에서는 60세 이상 환자의 목표 혈압을 150/90 mmHg 미만으로, 60세 미만 환자의 목표혈압은 140/90 mmHg 미만으로 설정했다. 2013년 ESH/ESC 에서는 80세 이상의 경우 목표혈압은 150/90 mmHg 미만으로 하고80세 미만의 노인 환자의 경우에는 기본적으로 목표 혈압을150/90 mmHg 미만으로 하되 환자의 건강상태와 내약성이 좋을 경우 140/90 mmHg 미만으로도 할 수 있다고 되어 있다. 이처럼 80세 이상에 대해서는 목표 혈압을 150/90 미만으로 하는 것이 보편적으로 인정되는추세다.