최유신 교수
중앙의대 외과

과거력 및 주요 증상
73세 여자 환자로 3일전부터 시작된 찌르는 듯한 우상복부 통증, 2일전부터 시작된 발열 주소로 응급실을 경유하여 입원하였다. 환자는 14년전 고혈압, 10년전 당뇨병을 진단받아 조절 중이었으며, 특별한 수술 과거력은 없었던 자이다. 내원 당시 혈압 130/80, 맥박수 90, 체온 38.3℃로 확인되었다. 키 157.1 cm, 몸무게 60.7 kg로 BMI 24.6이었다.

검사 결과
내원 당시, 혈액검사상 WBC 13.08 109/L (Neu 86%), Hb 11.4 g/dl, PLT 190 109/L, AST/ALT 81/223 IU/L, TB/DB 1.3/0.7 mg/dl, r-GT 579 IU/L, Na/K/Cl 141/3.6/108 mEq/L, BUN/Cr 11/0.48 mg/dl, hs-CRP 132.83 mg/L이었고, 혈액 배양 검사상 균은 동정되지 않았다. CT 검사상, 2 cm 담낭결석 2개가 보였고, 담낭 전체가 커져 있고 담낭벽이 두꺼워져 있는 급성 담낭염에 합당한 소견을 보였다.

처방
환자는 과거 2차례, 우상복부의 경련성 통증이 있었다고 하였으나, 소화제 및 진통제 복용으로 호전되었던 과거력이 있었다. 급성 담낭염 진단한, 담도계 감염에 효과적인 항생제 moxifloxacin (아벨록스) 400 mg을 1일 1회 정맥 투여 시작하였다. 상기 환자는 수술 전 3일, 수술 후 4일, 총 7일 항생제 투여를 하였다.

경과
환자는 수술 전 담도가 늘어나 있어 담관 결석 감별을 위해 추가 검사가 필요하여 수술은 2일 뒤 시행되었다. 항생제를 2일 투여한 수술 당일 혈액검사 결과, WBC 12.57 109/L, hs-CRP 86.34 mg/L으로 소폭 감소하였고, 간수치(AST/ALT) 역시 49/172으로 감소하였다.

성공적인 담낭 절제술 후, 환자는 점진적인 염증 수치 감소를 보였고, 수술 후 5일 째 혈액 검사 결과, WBC 8.70 109/L, hs-CRP 48.1, AST/ALT 34/55로 거의 정상화되고, 증상이 호전되어 퇴원하였다. 

고찰 및 증례 해설
담석증은 여성, 고령, 고콜레스테롤 환자에서 잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 최근에는 서구화된 식습관으로 발병이 증가하고 있다. 담석이 있는 자에서 급성 담낭염 및 기타 합병증이 발생한 환자는 40% 정도로 높은 편이다. 2013년 건강보험공단 수술 통계에 따르면 담낭 절제술은 단일 수술 건수 10위, 약 30,000건이 시행되었다. 

담석으로 인하여 담즙을 배출하는 통로인 담낭관이 막히면, 담낭내 압력이 올라가고 담낭 부종과 염증이 생긴다. 이 중에서 일부는 호전되어 염증이 소실되나, 염증이 진행되는 경우에는 담낭의 허혈성 변화가 생기고 괴사가 진행되어 전신 증상이 나타날 수 있다. 이때, 상당수의 환자에서 담즙에 균이 자라는데 흔한 균주로는 E. coli, Streptococcus faeculis, Enterococcus, Klebsiella species 등이 있다. 치료는 담낭 절제 수술과 함께 그람음성균과 혐기성균에 대항하는 경험적 항생제를 투여하는 것이다.

복강내 감염에 있어 경험적 항생제로써의 4세대 quinolone 제제, moxifloxacin은 기존의 3세대 cepha 계열 항생제와 동등한 효과를 지니면서, 노인, 신부전 환자 또는 경증 내지 중등도의 간손상 환자에 대해 용량 조절이 필요 없는 우수한 장점이 있다[1]. 또한, moxifloxacin은 약효가 광범위하여 그람음성균 및 혐기성균뿐만 아니라 그람양성균에도 감수성이 있다. 혈액뿐만 아니라 담낭과 담도계에 잘 침투하여 적절한 조직의 항생제 농도를 유지하며, 담관 폐쇄 환자의 담즙에서도 항균 활성을 발휘할 수 있는 충분한 농도로 분포한다[2]. 그리하여, 담도 수술 전 예방적 항생제 투여군과 예방적 항생제와 장정결 시행군과의 합병증 비교 연구에서도 동등한 효과가 있었다[2].
실제 본 증례에서도 혈액검사에서 염증이 감소하고, 환자는 수술 후 호전이 잘 된 점으로 미루어 보아 충분히 복강내 감염 환자군에서 적절한 항생제로 사용될 것으로 기대된다.

결론
본 증례에서 항생제 투약 이후 진단 검사를 살펴본 결과 염증 정도를 정량화한 지표인 WBC와 hs-CRP 수치가 감소하였다.
급성 담낭염 환자에서 수술과 함께 보조요법으로 moxifloxacin 투약은 효과적이며, 안전하다. 

References
1. Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal infections International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 439–445
2. Tissue penetration of moxifloxacin into human gallbladder wall in patients with biliary tract infections Journal of Antimicrobial Chemotherapy 64 (2009) 1091–1095