면역질환 알레르기비염

 알레르기비염은 면역글로불린E ( IgE ) 매개성 염증 반응에 의한 질환으로 발작적인 재채기, 수양성 비루, 코막힘, 코 소양증 등의 특징적인 증상을 보이는 만성질환으로 2019년도 국민건강영양조사사업에 의하면 약 18.1%의 유병률을 보이는 매우 흔한 질환이다. 

 알레르기비염은 질환의 중증도는 약하지만 지속적인 증상으로 인해 피로, 기분변화, 우울, 불안, 업무장애, 학업장애, 직장생활 장애, 인지기능 장애, 시력저하 등의 불편함을 초래하여 삶의 질을 저하시키며, 또한 코막힘으로 인해 숙면을 취하지 못하여 졸리움, 주간 피로감, 기억력 장애, 집중력 장애, 업무능력 저하 등이 나타날 수 있어 국민 건강에 막대한 손해를 야기하는 질환이다.

알레르기비염의 치료

 이의 치료는 항원의 회피 및 환경조절, 약물치료, 면역치료, 수술 등이 가능하다. 어떤 치료법을 우선하는 가는 환자의 환경, 증상, 연령, 합병증 여부와 개인적 인자 등을 고려하여 하게 되나 일반적으로 가장 먼저 택하는 치료법은 약물치료와 항원의 회피 및 환경조절이다. 

그러나

1) 흡입성 알레르겐의 자연적 노출 후 알레르기 비염의 증상이 있고 임상적으로 관련이 있는 특이 면역글로불린 E가 증명된 환자에서 이러한 약물치료나 회피요법에 잘 반응하지 않는 경우,

2) 약물의 부작용이 발생하는 경우,

3) 장기간의 약물치료를 원하지 않거나 약물치료 비용이 부담되는 경우,

4) 알레르기비염과 천식이 동반되는 경우,

5) 알레르기비염이 있는 상태에서 천식을 예방하고자 하는 경우 등의 적응증이 있을 때

면역치료를 고려하게 된다. 면역치료에는 특이 알레르겐을 목표로 하는 특이 면역치료와 그렇지 않은 비특이적 면역치료로 구분된다.

알레르겐 특이 면역요법

 알레르기 환자에게 원인 알레르겐을 점진적으로 투여하여, 알레르겐에 대한 내성을 유발하여 질환의 경과를 변경시키는 방법으로, 알레르기비염 이외에도 기관지천식이나 곤충 독 아나필락시스 등에서 효과가 검증된 치료법이다. 현재 피하면역요법(Subcutaneous immunotherapy: SCIT)와 설하면역요법(Sublingual immunotherapy: SLIT) 등이 도입되어 임상에서 시행하고 있다. 통상적으로 면역요법으로 인해 일어나는 체내의 변화는 알레르겐 특이 IgE (allergen specific IgE) 생성이 억제되고, 차단 항체인 알레르겐 특이 IgG4 (allergen specific IgG4) 생성을 촉진시켜 궁극적으로 알레르겐 특이 조절 T 세포 (Regulatory T cell) 생성을 유도하여 알레르기 면역반응을 억제시키는 기전이다. 조절 T세포를 활성화시켜 IL-10과 TGF-β 분비를 유도하고, 분비된 IL-10과 TGF-β에 의해서 알레르겐 특이 Th2 세포의 활성화가 억제되고, 알레르겐 특이 B 세포에서 차단항체인 IgG 항체 생산이 증가되어 알레르기 반응을 억제하는 것으로 추측되고 있다. 면역요법의 효과가 입증된 알레르겐으로는 꽃가루(나무/잔디/잡초)와 집먼지진드기, 동물털 (개, 고양이), 곰팡이(Alternaria, Cladosporium) 등이다.

1) 특이 면역요법의 효과

 면역요법을 시행 받은 군은 위약 투여 군에 비해 비염의 증상이 호전되고, 약물 요구량이 감소된다. 무작위배정 대조군 임상연구 결과를 보면 피하면역요법의 경우 증상-약물복용 점수가 기저치에 비해 30-40% 감소하는 것으로 보고되었다. 성공적인 알레르기 면역요법은 알레르기 질환의 자연 경과를 변화시키며, 천식과 알레르기비염의 유발 위험성을 감소시킨다. 면역요법을 시행한 환자에서 새로운 알레르겐의 감작이 예방될 수 있으며, 또한 기관지 과민성의 발생을 호전시킨다. 알레르기비염에서 피하면역요법과 설하면역요법의 효과는 여러 형태의 무작위 대조군 연구와 이에 대한 메타분석을 통해 검증되었다.

2) 피하 특이면역요법

 면역요법의 효과와 부작용 발현은 용량 의존적으로, 피하면역요법의 경우 면역요법 지침서에서는 일반적으로 주요 알레르겐 농도가 5-15 mcg이 포함된 추출액을 유지용량으로 투여하기를 권고하고 있다. 그러나 아직까지 각 회사제품의 알레르겐 역가는 주요 알레르겐 농도보다는 면역요법 치료제의 전체 알레르겐 역가(whole allergen potency)를 기준으로 하고 있다. 피하면역요법은 기본적으로 주사의 회수나 치료 간격을 기준으로 초기 치료(build-up period)와 유지 치료(maintenance therapy)로 나뉜다. 초기 치료는 1주일에 1-2회씩 주사한다. 피하면역요법에서 가장 주의할 점은 중증 전신 알레르기 반응이 있어날 수 있다는 점이다. 면역관용을 유도하는 과정 중에 특이 주의하여야 하며, 아나필락시스, 천식 발작 등의 중증 알레르기 반응이 생길 수 있기 때문에 대상자를 주의하여 선정하여 하며, 세심한 알레르겐 증량 프로토콜이 필요하다. 피하면역요법에서는 때때로 아나필락시스와 같은 심각한 부작용이 있으며 그 외의 전신적인 부작용도 0.7% 정도로 보고되었다. 우리나라에는 유럽식 피하면역요법 방식의 면역치료제로 영국의 Allergy Therapeutics, 독일의 Allergopharma사의 제품이 도입되어 있다. 그리고 미국식 피하면역요법 방식으로는 Hollister-Stier사에서 bulk 시약을 공급하고 있다. (표 1)

3) 설하 특이면역요법

 설하면역요법의 경우 아직 적정 유지용량에 대해서 명확히 확립된 바는 없지만 보통 피하면역요법 유지용량의 20-70배를 투여하고 있으며 향후 설하면역요법의 적정 유지용량에 대한 합의가 필요하다. 피하면역요법과 비교하여 안전성이 우수하고 자가로 투여 가능한 액상 또는 정제이기 때문에 환자가 집에서 자가로 투여할 수 있다는 장점이 있다. 설하면역요법으로도 아나필락시스가 발생할 수는 있으나 피하면역요법에 비해 전신 부작용이 매우 적고, 주된 부작용은 용량의 증가와 관련되어 인두부의 자극 증상과 입과 귀의 가려움이 있으며, 간혹 전신적으로 오심과 구토 증상 등이 있다. 설하면역요법은 약제의 종류에 따라 초기요법과 유지요법이 다르며, 매일 투여하는 제품도 있고 1주일에 수회 투여가 가능한 제품이 있다. SLIT 방식으로는 Stallergen사, ALK사, Lopharma사 제품이 도입되어 있다. (표 1)

도식 1. 설하면역요법의 기전.  

4) 특이면역요법 세부사항

 피하면역요법과 설하면역요법의 치료 효과를 오랫동안 유지하기 위해서는 최소한 3-5년 이상 면역 치료를 받아야 하며, 그 후 면역요법을 종료하여도 장기간, 적어도 5년 이상 치료효과가 유지된다. 면역요법의 효과 판정에는 환자의 임상증상의 호전 여부와 약제 요구량의 감소가 가장 중요한 지표가 된다. 이외에도 면역요법 전과 후의 혈청 내 알레르겐 특이 IgE 와 IgG4의 농도를 확인해볼 수 있고 피부단자시험의 반응도를 비교해 볼 수도 있다.

현재까지 나타난 특이적 면역요법의 문제점은 다음과 같다. 

1) 면역요법의 치료효과가 높은 환자를 미리 예측할 수 있는 임상지표 혹은 검사지표가 명확하게 확립되어 있지 않다는 점, 

2) 면역요법에 사용되고 있는 치료시약들에 포함된 알레르겐의 질과 양이 표준화되지 못하여 여러 회사들에서 생산된 치료시약들 중에서 환자들 개개인에 맞는 최적의 치료시약을 선정하는 데에 어려움이 따른다는 점, 

3) 환자 개개인마다의 치료효과와 치료의 편이성 측면에서 피하면역요법과 설하면역요법 중 어떤 치료를 선택하는 것이 좋을지 판정하기 어렵다는 점,

4) 면역요법의 충분한 치료효과를 위한 유지치료기간이 3-5년으로 장기간이 필요하다는 점, 

5) 면역요법이 알레르기질환 환자들에게 치료효과를 나타내는 기전이 명확하지 않다는 점,

6) 만족스러운 치료효과를 경험하지 못하는 단점이 있다는 점, 

7) 매우 드물지만 생명이 위급한 전신적 부작용의 발생 가능성이 있다는 점, 

8) 주사 치료로 인한 통증, 

9) 초기 치료를 위해 자주 병원을 방문하기 위해서 상당한 정도의 시간과 노력이 필요하다는 점 등의 문제점들이 있다.

5) 새로운 특이면역요법

 최근 피하면역요법과 설하면역요법 이외에도 다른 경로를 통해 항원을 주입하는 면역치료들이 개발되고 있다. 음식알레르기에 대한 경피면역치료(epicutaneous immunotherapy)나 계절성 알레르기비염에 대한 림프절 면역치료(intralymphatic immunotherapy) 등이 연구되어 일부 이용되고 있다. 최근에 개발된 anti-IgE 또는 anti-IL-4/anti-IL-5 receptor antibody와 같은 생물학적 제제들이 천식, 알레르기비염, 아토피피부염 등에서 치료효과가 있음이 입증되어 알레르기에 대한 면역조절 치료 방법의 새로운 발전 가능성을 제시하고 있다. 향후 이러한 생물학적 면역조절 치료제들과 면역요법의 병합치료가 시행될 경우, 치료에 따른 임상효과는 증가시키고 부작용을 감소시킬 수 있을 것으로 판단된다.

알레르겐 비특이적 설하면역요법

 알레르겐 특이 면역치료의 한계에 대한 대안으로 알레르겐 비특이적 면역치료법이 있다. 즉, 항원의 종류와 관계없이 면역반응을 조절하는 작용을 하여 알레르기의 증상을 경감하는 방법이다. 주로 호흡기 감염증 및 부비동염의 예방과 치료에 효과가 있는데 최근 알레르기비염의 증상완화에도 효과가 있다고 보고되고 있다. 

 예를 들어 비특이적 면역치료제인 Polyvalent MECHANICAL Bacterial Lysates(PMBL : 이스미젠 설하정)의 경우 주요 호흡기균주의 병원성을 제거, 항원화하여 Antigen Presenting Cell (APC)에 의해 Th1 상승과 IFN-r, IgG 생성을 유도하고, 알레르기 과반응인자인 Th2의 진정, 감소를 통해 IL-4, IgE농도를 낮추는 등의 기전을 통해 알레르기비염의 증상 완화 효과를 가지고 있다. 

 이를 이용하면 일반적인 알레르기비염의 치료와 더불어 알레르기 검사상 이상은 보이지 않으나 알레르기비염에 준하여 치료하게 되는 non IgE 알레르기에 대한 적용도 면역균형 정상화 측면에서 고려해볼 수 있다. 또한 이스미젠 설하정(Polyvalent Mechanical Bacterial Lysate)의 기전상 항원-항체반응을 통해 알레르기비염과 연관되어 비부비동염에 colonization이 있는 경우, 항체 증가를 유도하여  병원균의 균총을 조절하므로 만성 질병 조직의 면역환경 개선에도 유의미할 수 있는 치료옵션이다.

표 1. 알레르기 특이/비특이 면역요법제 종류

결론

 알레르기비염 치료의 근간은 환경조절과 약물치료이다. 그러나 이러한 치료에 효과가 없거나 시행하기 어려운 경우들에 면역치료를 시도해 볼 수 있다. 여러 장점과 단점이 있지만 알레르기비염에 대한 근본적 치료법이므로 면역치료의 적응증이 되는 경우에 이를 적극적으로 고려하는 것이 환자 치료에 도움이 된다고 생각한다.

참고문헌

대한천식알레르기학회 면역요법 및 알레르겐 Work Group. 알레르기 면역요법. 천식 및 알레르기. 제 30 권 제 3 호, 2010, 153-183.

김선태. 알레르기 질환에서 피하면역주사요법과 설하면역요법. J Clinical Otolaryngol. 22, 2011, 168-177.

박중원. 알레르기비염에서 알레르겐 특이 면역요법. 대한내과학회지. 제 84 권 제 6 호, 2013, 798-801.

정수영, 김성완. 알레르기비염의 치료에 있어서의 설하면역요법의 역할. Allergy Asthma Respir Dis. 2(2), 2014, 91-6.