Case Review

중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 젤잔즈®정(토파시티닙 시트르산염) 처방 증례

김현숙 교수

(순천향대학교 서울병원 류마티스내과)

“중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 젤잔즈®정의 사용은 폐질환이 있는 고령의 환자에게서도 유효성이 잠재적인 위험성을 상회하며, 주사제에 거부감이 심한 환자에게서 적절한 경구용 생물학적제제로 유효하다.”

(증례)

연령: 72세

성별: 여성

진단명: 류마티스관절염(11년 전 진단), 52년 전 폐결핵으로 인한 만성 파괴폐질환(14년 전 진단)

주요증상 및 병력:양측 손목을 포함한 10개이상의 소관절 부종과 압통, 반복적인 주관절과 어께 관절의 활막염으로 류마티스관절염을 진단받고 메토트렉세이트(MTX)를 포함한 항류마티스약제를 복용중, 좌폐의 만성 파괴폐질환은 수년간 변화 없음

과거 치료력: 경구용 스테로이드(프레드니솔론 10-15 mg), NSAIDs, MTX 15 mg/주, HCQ 400 mg, 레플루로나마이드 10 mg 에도 DAS28 7.1(ESR/CRP 76/3.28)(mm/hr, mg/dL)로 질병활성도가 높아 2014년 5월 17일부터 휴미라®주(아달리무맙) 투여. 투여 3회 후, DAS28 3.4(ESR/CRP 47/0.68)로 호전되었으나 주사시 조절이 어려운 복통과 설사로 중단하고 타크로리무스 3 mg/일로 교체투여

진단검사 및 질병활성도: 2015년 3월 14일 ESR/CRP 89/1.92, 압통 관절수 13개, 부종관절수 11개, VAS 85 mm, DAS28 7.3의 질병활성도가 상승. 좌폐의 파괴 폐병변은 1년 전과 비교하여 변동 없음. 당뇨 없음. 대상포진 과거력 없음. 잠복결핵검사 음성. 다른 생물학적제제로의 교체투여를 권고하였으나 환자가 이전의 주사제 부작용으로 주사제제 투여는 강력히 거부함.

처방: 1개 이상의 생물학적 항류마티스약제에 반응이 부족하거나 부작용이 있었던 중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 보험 급여를 받은 경구용 야누스키나제(Janus Kinase, JAK) 억제제인 젤잔즈®정을 5 mg 2회/일 투여함.

처방시 주의사항: 젤잔즈®정은 MTX와 병용없이 사용가능하며 사용시 대상포진의 발생이 증가할 수 있다.

과거력 및 주요증상:

72세 여자환자로 11년전 류마티스관절염을 진단받았다. 최근 휴미라®주 자가주사시 생기는 극심한 복부통증, 설사, 전신적 피부발진으로 중단하고 MTX와 타크로리무스 3 mg/일 투여 받았으나 관절의 압통 및 부종 운동제한의 호전이 없었다. 내원 당시 혈압 120/70 mmHg, 체온 36.5°C, 키 148 cm, 몸무게 39 kg, BMI 17.8 이었다. 최근 양손목, 팔툼치, 중수지관절이 모두 운동제한을 동반한 부종과 압통이 있어 압통 관절수 13개, 부종관절수 11개, ESR 89 mm/hr, VAS 85 mm으로 DAS28 7.3까지 질병활성도가 상승하였다.

내원 당시 고혈압, 당뇨병, 대상포진의 과거력은 없으나 20세경 있었던 폐결핵으로 인한 만성 파괴폐질환이 있었고 이는 수년간 변화는 없었다. 잠복결핵검사는 음성이였다.

처방:

환자에게 2차적인 생물학적제제를 투여하려 하였으나 이전 자가주사시 있었던 부작용에대한 거부감으로 주사 치료를 거부하였다. 1개 이상의 생물학적 항류마티스약제에 반응이 부족하거나 부작용이 있었던 중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 사용하도록 승인된 젤잔즈®정을 권장 용량데로 1일 2회 5 mg씩 투여하였다.

경과:

투여시 MTX는 중단하였고 2주 후부터 프레드니솔론을 10 mg 으로 감량하였고, 투여 2개월 후, 프레드니솔론 5 mg으로 감량하고도 ESR/CRP 42/0.06, 압통 관절수 2개, 부종 관절수 2개, VAS 40 mm, 그리고 DAS28은 4.08로 감소하였다. 투여전 관절 초음파상에서 보였던 손목의 활막염도 호전되었다. 현재 젤잔즈®정 5 mg 2회/일 4개월째 투여하면서 프레드니솔론 2.5 mg을 최소용량으로 유지하면서도 관절염 활성도는 잘 조절되고 있다.

고찰 및 증례 해설:

류마티스관절염은 대표적 만성 염증성 자가면역 질환으로 부적절하게 치료하면 관절의 영구 장애를 일으킨다. 류마티스관절염 치료제의 개발 역사는 1980년대에 MTX를 포함한 항류마티스약제들에서 2000년대에 항종양궤사인자억제제로 대표되는 생물학적 항류마티스약제가 개발되면서 급격한 발전을 이뤘다. 2006년부터 작용기전이 다른 여러 가지 생물학적제제들이 임상 연구를 거쳐 임상에서 사용되었지만 일부 환자는 이에도 불응성을 보였다. 최근 경구용 류마티스관절염 표적치료제로 소분자 야누스키나제 억제제인 토파시티닙(젤잔즈®)이 전세계적인 대규모임상과 국내임상을 거쳐 보험 적용 처방이 가능하게 되었다. 지금까지 발표된 토파시티닙 3상 연구는 4000명이상의 다양한 임상군이 포함된 대규모 연구로, MTX-naïve 환자에서 토파시티닙 단독요법의 효능 및 안정성, 항류마티스약제 불응성을 보인 환자에서 토파시티닙 단독과 항류마티스약제 병용군을 각각 조사한 연구, MTX 불응성 환자에서 MTX와 토파시티닙을 병용하여 아달리무맙과 비교한 임상연구등 다양한 경우가 모두 포함되었다. 메타분석결과 MTX 불응성 환자에서 토파시티닙 5 mg 2회/일, 10 mg 2회/일 모두 위약군대비 삶의 질 개선을 보였고 이는 아달리무맙과 비등한 효과였고 낮은 질환활성도, 질병 관해율도 유사하였다. 질환활성도를 낮추는 것뿐만 아니라 관절손상의 진행을 억제하는 효과도 타 생물학적제제인 골리무맙이나 토실리주맙과 비슷한 결과였다. 이러한 결과를 종합해보면 토파시티닙은 중증-중증의 활동성 류마티스관절염 환자에서 단독 혹은 MTX와 병용해서 사용해도 모두 효과적이였다. 이런 효능은 투약 2주부터 나타나기 시작해서 3년까지도 면역원성 반응없이 지속되었다.

토파시티닙의 안전성은 기존의 생물학적 항류마티스제제들과 비슷한 정도이다. 특히 심각한 감염의 발생 비율은 5 mg 2회/일에서는 다소 낮은 정도의 메타분석 결과가 있었다. 단 대상포진의 발생은 타 생물학적제제에 비해서도 높은 발생률을 보였으며 이런 부작용은 65세이상, 프레드니솔론 10 mg이상 복용, 기저 폐질환이 있는 경우 더 많았다. 그러나 국내에서 고령의 류마티스관절염 환자가 많아지고 여러 복합적인 기저 질환이 있는 것도 사실이다. 본 증례는 72세 환자에서 만성 파괴폐질환이 동반되어 있어서 새로운 소분자 야누스키나제 억제제인 토파시티닙을 투여하였고 빠르게 질환의 활성도를 조절하여 경구용 스테로이드 역시 최소 용량으로 줄인 예이다. 보험 기준에 따라 1종 이상의 생물학적 항류마티스약제에 반응이 부족하거나 부작용이 있었던 중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 보험가능한 경구용 생물학적 제제이므로 특히 주사제 사용에 어려움이 있는 환자에게 큰 도움이 될 수 있으리라 여겨진다. 그러나 투여시 대상포진을 포함한 감염등의 부작용이 우려되므로 주기적인 혈액검사, 방사선검사를 포함한 추적 관찰 중이다.

결론:

중증의 성인 활동성 류마티스관절염에서 젤잔즈®정의 사용은 폐질환이 있는 고령의 환자에게서도 유효성이 잠재적인 위험성을 상회하며, 주사제에 거부감이 심한 환자에게서 적절한 경구용 생물학적제제로 유효하다.

메디컬라이터 우혜승