□ 건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 8월 16일부터 지카바이러스 확진검사가 요양급여로 적용됨에 따라, 지카바이러스 검사 요양급여 적용관련 질의․응답을 홈페이지를 통해 공개한다.
※ 지카바이러스 검사 요양급여 적용 관련 질의·응답 조회가능 위치
- 홈페이지(www.hira.or.kr) 접속 → 알림 → 공지사항
- 요양기관업무포탈(http://biz.hira.or.kr)접속 → 심사정보 → 알림방 → 공지사항
○ 이번에 공개된 질의․응답에는 지카바이러스 검사 요양급여 적용 대상, 검사 수가, 청구방법 등에 대한 정보뿐만 아니라, 국민에게 맞춤 적용이 될 수 있도록 지카바이러스 검사가 요양급여 적용 가능한 위험노출 임신부 기준과 임신출산진료비 지원내용도 수록하였다.
○ 앞으로도 심사평가원은 정부 3.0 가치구현을 위해 질병관리본부와 소통하여 감염병 관리 업무를 지원하고, 의료기관 진료에 불편이 없도록 최선을 다할 것이다.
지카바이러스 검사 요양급여 적용관련 질의․응답
□ 지카바이러스 감염증 확진검사를 2016년 8월 16일부터 일선 병․의원에서 건강보험 적용 시 세부사항에 대해 다음과 안내드립니다.
Q1. 질병관리본부장 인정 의료기관에서 검사해야 하나요?
❍ 질병관리본부장이 인정한 ‘의료기관 및 임상검사센터’에서 검사가 가능
❍ 검사인정 기관이 아니더라도「검체검사 위탁에 관한 기준」에 따라 검사가능 기관으로 검사를 의뢰(위탁)하는 경우에도 검사가 가능
※ 검사가능 의료기관(임상검사센터)는 추가 변경될 수 있으며, 기관명단은 질병관리본부홈페이지(www.cdc.go.kr)/알림/공고․공시(지카바이러스 검사가능 기관 공고)에서 확인가능
Q2. 지카바이러스 감염증 확진검사 보험적용 기준은 ?
❍ 질병관리본부「지카바이러스 감염증 관리지침」의 “검사대상” 중 위험노출 임신부의 경우※ 는 임상증상이 없어도 본인 희망 및 의사가 필요하다고 판단할 경우 급여 가능
위험노출 임신부의 경우는 다음과 같음
1. 지카바이러스 감염증 발생국가 방문(또는 거주)
2. 감염남성 또는 발생국가 방문남성과 성접촉
3. 산전진찰을 통해 태아의 소두증 또는 뇌석회화증 의심 되는 경우
「지카바이러스감염증 관리지침」에 따른 의심환자는 급여대상이 아니며, 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조, 동법 시행규칙 제6조에 따라 보건소에 즉시 신고 및 보건환경연구원을 통해 무료로 검사 실시
<신고 대상 의심환자 기준>
1. 의심환자: 임상증상 및 역학적 위험요인을 감안하여 지카바이러스 감염증이 의심되나 검사기준에 부합하는 검사결과가 없는 사람
2. 임상증상 : 발진과 함께 다음 증상 중 하나 이상이 동반된 경우
- 관절통/관절염, 근육통, 비화농성 결막염/결막충혈
3. 역학적 위험요인
- 증상 시작 전 2주이내 지카바이러스 감염증 발생국가 여행력
- 지카바이러스 감염 남성과 성접촉
- 지카바이러스 감염증 발생지역에 최근 2개월 이내 방문 이력이 있는 남성과 성접촉
Q3. 지카바이러스 검사 수가는 얼마인가요? 판독가산 등 가산이 적용되나요?
❍ 급여 적용 경우 시, 수가는 검사방법이 유사한 너424 C형간염 RNA 정량검사-다(실시간중합효소연쇄반응법)(1,024.73점) 소정점수를 산정하며,
- 검사비용은 진단검사의학 전문의 판독가산(10%) 및 요양기관 종별가산율(15~30%)을 적용
※ 의원 99,290원, 병원 96,040원, 종합병원 100,040원, 상급종합병원 104,040원
- 다만, 검사를 검사가능기관으로 의뢰(위탁)하는 경우는 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니하며, 진단검사의학 전문의 판독가산(10%), 위탁검사관리료(10%)가 적용
※ 의뢰 검사 시 : 의원 94,970원, 병원 88,030원
Q4. 지카바이러스 검사 급여 시 본인부담금은?
❍ 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 「요양급여비용 중 본인이 부담할 부담율 및 부담액」에 따라 입원․외래여부, 요양기관 종별 구분에 따른 본인부담률 적용, 검사비용의 20%~60%를 환자(임신부) 본인이 부담
* 입원 진료분 20%, 외래 진료분 30~60%(요양기관종별에 따라) 본인부담
예) Q : 지카바이러스 위험노출 임신부가 병원(외래)에서 검사를 한 경우
A : 검사비용(96,040원) 중 38,400원을 환자 본인이 부담
❍ 의료급여의 경우, 의료급여법 시행령 [별표 1]「의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위」에 따른 본인부담률 적용
Q5. 지카바이러스 요양급여비용의 청구방법은 어떻게 되나요?
❍ 상병코드는 환자상태에 따라「지카바이러스 감염 관련 질병사인 분류 코드」 및「임신관련 분류코드」를 기재․청구하시기 바라며,
- 명세서의 해당검사 줄번호 특정내역(기타내역)에 “지카바이러스(한글)”를 반드시 기재해야 함.
Q6. 검체(혈청, 소변) 상관없이 동일수가 산정되나요?
❍ 지카바이러스검사는 검체 상관없이 너424 C형간염 RNA 정량검사-다(실시간중합효소연쇄반응법)(1,024.73점) 수가로 산정 가능
※ 지카바이러스감염증 관리지침(질병관리본부 발행)에 따라 민간의료기관 검사 대상자는 의심환자가 아니므로, 한 종류의 검체만 이용해 검사 실시
※ 소변검체 사용을 우선 권고, 단 위험노출 및 증상 발현 시기를 고려해 의료진이 판단하여 혈청검체로 대체 가능
※ 동일 검사에 대해 1가지 검체 검사만 수가로 산정되며, 추가 검사로 인한 비급여 청구 지양
Q7. 검사비 결제가 국민행복카드(임신․출산진료비 지원)로 가능한가요?
❍ 임신출산진료비 지정요양기관에서 “지카바이러스 검사”를 실시한 경우, 국민행복카드로 환자 본인부담금 결제(지원) 가능
Q8. 지카바이러스 검사 보험적용은 언제까지 가능한가요?
❍ 2016년 8월 16일 진료분부터 식품의약품안전처장이 진단키트 사용을 승인한 2017년 8월 4일까지 검사 보험적용 가능
